Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da
Nghiên cứu do TS. BS. Hoàng Văn Sỹ Lược dịch và biên tập.
.jpg)
Ảnh minh họa
Các công trình nghiên cứu CURE, PCI-CURE, PLATO,… đã ghi nhận ở bệnh nhân hội chứng vành cấp hoặc được can thiệp mạch vành qua da, nguy cơ biến cố huyết khối thấp hơn ở nhóm dùng kháng kết tập tiểu cầu kép so với aspirin đơn trị (1). Tuy nhiên, việc sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép, nguy cơ xuất huyết vẫn cao kể cả ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao, ví dụ đái tháo đường, tổn thương mạch vành phức tạp. Việc sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu mạnh hoặc kéo dài thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép làm giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ, tuy nhiên sẽ làm gia tăng nguy cơ xuất huyết. Biến chứng xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da được ghi nhận có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong, tương đương, thậm chí là vượt nguy cơ nhồi máu cơ tim. Trên lâm sàng đòi hỏi phải có chiến lược điều trị để giảm nguy cơ xuất huyết trong khi vẫn đảm bảo lợi ích của việc điều trị thiếu máu cục bộ. Một trong những cách tiếp cận chiến lược này là rút ngắn thời gian điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép thông qua việc sớm ngưng nhóm thuốc ức chế thụ thể P2Y12. Dù có nhiều nghiên cứu cho thấy tính khả thi của cách tiếp cận này nhưng hầu hết các nghiên cứu này thực hiện trên nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp và đánh giá không đầy đủ các biến cố thiếu máu cục bộ. Việc rút ngắn thời gian sử dụng aspirin có thể giúp tránh các nguy cơ xuất huyết liên quan aspirin, đặc biệt là tác động trên đường tiêu hóa trong khi cho phép kéo dài hiệu quả của nhóm ức chế P2Y12. Trên cơ sở này, nghiên cứu TWILIGHT về việc sử dụng ticagrelor đơn trị hay phối hợp aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành được tiến hành để kiểm chứng giả thuyết bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da có nguy cơ cao biến chứng xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ đã hoàn tất điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép 3 tháng với ticagrelor phối hợp aspirin, liệu tiếp tục đơn trị ticagrelor sẽ có nguy cơ xuất huyết thấp hơn so với nhóm phối hợp aspirin và ticagrelor cũng như không gia tăng biến cố thiếu máu cục bộ.
Thử nghiệm lâm sàng TWILIGHT mù đôi nhằm đánh giá hiệu quả của ticagrelor đơn trị so với ticagrelor kết hợp với aspirin về xuất huyết lâm sàng có ý nghĩa ở những bệnh nhân nguy cơ cao xuất huyết hoặc một biến cố thiếu máu cục bộ và đã can thiệp mạch vành qua da. Sau 3 tháng điều trị bằng ticagrelor kèm aspirin, những bệnh nhân không bị biến cố chảy máu nặng hoặc thiếu máu cục bộ tiếp tục dùng ticagrelor và được phân bố ngẫu nhiên hoặc dùng kèm aspirin hoặc dùng giả dược trong 1 năm. Kết cục tiên phát là chảy máu loại BARC 2, 3 hoặc 5. Nghiên cứu cũng đã đánh giá kết cục gộp của tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc đột quỵ không tử vong.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, nghiên cứu đã thu nhận được 9006 bệnh nhân và 7119 bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên sau 3 tháng. Giữa thời điểm phân bố ngẫu nhiên và 1 năm, tỷ suất mới mắc kết cục tiên phát là 4,0% ở những bệnh nhân được dùng ticagrelor kèm giả dược và 7,1% trong số những bệnh nhân được dùng ticagrelor kèm aspirin (HR 0,56; 95%CI: 0,45-0,68; P <0,001). Sự khác biệt về nguy cơ giữa các nhóm là tương tự nhau đối với chảy máu BARC loại 3 hoặc 5 (tỷ suất mới mắc, 1,0% ở những bệnh nhân dùng ticagrelor kèm giả dược và 2,0% ở những bệnh nhân dùng ticagrelor kèm aspirin; HR 0,49; 95%CI: 0,33-0,74). Tỷ suất mới mắc tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc đột quỵ không tử vong là 3,9% ở cả hai nhóm (khác biệt, -0,06 phần trăm; 95%CI: -0,97 đến 0,84; HR 0,99; 95%CI: 0,78-1,25 ; P <0,001 cho phân tích không kém hơn). Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao trải qua PCI và hoàn thành 3 tháng điều trị kháng tiểu cầu kép, đơn trị bằng ticagrelor có tỷ lệ xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng thấp hơn so với ticagrelor kết hợp với aspirin đồng thời không có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ cao hơn.
ctngoc